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A escoliose não afeta apenas a coluna vertebral, mas também leva a uma deformação da caixa torácica. Deformidades menores devem ser levadas em conta na fabricação de dispositivos ortopédicos.
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A colisão torácica é uma deformidade característica da escoliose, geralmente torácica direita, é acompanhada por uma colisão torácica anterior esquerda e é muitas vezes a deformidade que a criança vai notar.
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No Homo sapiens, a caixa torácica se dissocia gradualmente da pélvis, passando de 3 a 5 vértebras lombares. O volume também muda do formato de um funil para o formato de um cone.
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As deformidades inferiores do esterno parecem estar relacionadas a uma assimetria de inserção do diafragma e do abdômen transversal.
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Uma das mais frequentes (1/300) é o pectus excavatum com depressão medial do esterno no apêndice xifóide. São 4 meninas para 1 menino.
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As deformidades mais importantes levam à sintomatologia cardio-pulmonar com dificuldades respiratórias ao esforço e infecções pulmonares. É nestas formas que serão discutidas as indicações cirúrgicas.
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Em alguns casos, foi evocada uma origem fetal com as impressões dos punhos do bebê no esterno, no final da gravidez.
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Esta depressão medial do esterno está freqüentemente associada a uma protrusão das copas condrocostais em uma linha vertical através dos mamilos. Estes são conhecidos como "ailerons Sigaud's ailerons".
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A depressão anterior pode estar associada à cifose posterior, o que aumenta a distância entre o esterno e a parede anterior do corpo vertebral. Portanto, deve-se ter cuidado para não reduzir essa distância por sobre-correção da órtese.
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As radiografias de perfil medem esta distância entre o esterno e a parede anterior do corpo vertebral, geralmente na junção toracolombar. Se o ápice da cifose for maior em T7, é possível fazer um espartilho com alto suporte esterno-clavicular e contato simples sem correção na base da caixa torácica.
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A depressão é medida no máximo da protuberância das copas condro-costal, ou seja, levando em conta as duas deformações.
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O scanner com cortes horizontais no máximo da depressão permite uma medição mais precisa e também mostra assimetrias no plano frontal.
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A avaliação cardíaca pode revelar enchimento diastólico anormal do ventrículo durante o exercício.
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Mas na maioria das vezes, os sinais eletrocardiográficos são atípicos, como hipertrofia ou distúrbios de repolarização.
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Os sinais pulmonares também são atípicos, como dispneia aos esforços, infecções pulmonares ou asma.
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A assimetria nem sempre é óssea, ela também pode ser muscular com agenesia peitoral. Vamos procurar outras malformações no contexto da Síndrome da Poland.
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A avaliação fisioterapêutica buscará a depressão mediana na criança, que se acentua quando a criança chora e às vezes se projeta e eleva as costelas inferiores. Os músculos abdominais podem ser hipotônicos. Em uma criança mais velha, pode ser observada a diminuição da expansão e rigidez costal.
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A fisioterapia foca no fortalecimento da musculatura abdominal desde a supina até a posição sentada em crianças muito pequenas. Resultados de longo prazo para sinos de depressão não foram publicados.
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As deformidades no peito eram comuns na época do raquitismo.
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Atualmente, as deformidades torácicas estão frequentemente associadas a síndromes genéticas como a doença de Marfan.
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As deformidades podem ser assimétricas.
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A doença de Recklinghausen é uma facomatose e afeta tecidos derivados da ectoderme. A presença de mais de 7 pontos de café com leite é característica. As deformidades torácicas associadas à escoliose são frequentemente maiores do que na escoliose idiopática.
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A escoliose é caracterizada por um afinamento da parede posterior do corpo vertebral e do pescoço da costela, cuja embriologia é derivada do ectoderma. Este afinamento alarga o canal medular e evita complicações neurológicas. O arco posterior permanece intacto, o que limita a sua extensão. As curvaturas são curtas e dificultam o encaixe.
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Vale ressaltar também as deformidades torácicas iatrogênicas favorecidas pelo uso de espartilho durante a fase de desenvolvimento pulmonar, os três primeiros anos de vida.
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Nos casos mais importantes de pectus excavatum com limitação funcional, há pouca alternativa à cirurgia. A técnica menos invasiva é a descrita por Nuss, que é realizada sob toracoscopia.
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A barra metálica é pré-formada de acordo com a tomografia computadorizada realizada antes da operação e será girada 180° durante o procedimento.
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A barra é mantida por pelo menos 6 meses e cuidados devem ser tomados para garantir o tratamento analgésico após a operação.
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A fisioterapia será realizada durante as primeiras 6 semanas após a operação. Os exercícios respiratórios visam evitar aderências de cicatrizes e infecções pulmonares.
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Quando não há limitação funcional, o problema é essencialmente estético. Nas meninas, o desenvolvimento das mamas mascara a maioria das deformidades, nos meninos é então possível fazer stents que serão colocados sob a pele.
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Por outro lado, a projeção frontal do osso mamário é muito mais fácil de ser moldada com uma cinta.
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O pectus carinatum pode ser assimétrico, o que acentua a aparência estética.
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As deformidades podem estar localizadas em diferentes partes do tórax com forma arqueada.
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A deformidade às vezes forma uma angulação de 90° no esterno.
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A protuberância das coberturas condro-costal pode ser facilmente moldada por um espartilho noturno.
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O contorno da deformidade óssea geralmente é claramente visível radiologicamente.
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Pequenos sistemas noturnos de 3 pontos são eficazes, mas requerem boa adaptação para evitar deslocamentos à noite.
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Em geral, não há limitação funcional no pectus carinatum, portanto a cirurgia plástica será reservada para alguns casos excepcionais.
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SAbaixo do tórax, vemos o psoas ilíaco e a cúpula diafragmática musculoaponeurotica, um pouco mais alta à direita do que à esquerda. O diafragma é a parede superior da cavidade abdominal. Abaixo dela está outra cúpula musculo-fascial, o períneo. O abdômen transversal é um músculo cujas fibras estão geralmente localizadas em um plano horizontal. Fecha o espaço entre as costelas inferiores esternocostal e a pélvis. Está inserido sobre a crista ilíaca, o ligamento inguinal e a sínfise púbica. Ela cobre toda a cavidade abdominal e controla seu volume. Quando ela se contrai, a pressão abdominal aumenta. Na frente, o lado direito do abdômen tem fibras verticais, portanto perpendiculares às da transversa. Termina na sínfise púbica. Lateralmente, a linha oblíqua interna cobre o lado direito do abdômen. As fibras são inseridas atrás da primeira vértebra lombar. A vista inferior abaixo mostra alguns detalhes. O centro frênico mostra uma rede muito densa de tecido fibroso. 3 orifícios unem o pulmão e a cavidade abdominal: 2 orifícios são revestidos com tecido fibroso que impede o fechamento desses orifícios em caso de espasmo do diafragma. A aorta e a veia cava inferior são assim protegidas. Entre os dois, o esôfago é revestido com tecido muscular e por isso está menos protegido. Nos corpos vertebrais, podemos ver os pilares do diafragma e observar a orientação vertical concêntrica das fibras do diafragma que vão em direção ao centro frênico. A vista lateral mostra que a parte posterior do diafragma desce mais abaixo que a parte anterior. Parte dos pulmões está alojada entre as costelas e o músculo. Em vista posterior, a banda fibrosa inferior conecta as inserções das últimas costelas e as cartilagens esternocostal. A vista superior mostra claramente a passagem da aorta. Sua contração vai baixar o centro frênico e causar inspiração. A cavidade abdominal se dilata, exceto no caso de um espartilho. Nós comparamos a ação do diafragma com a de uma bomba de pistão. Se você puxar o pistão para baixo, o volume da câmara aumenta, criando um vácuo. O ar entrará então nos pulmões desde a pressão mais alta até a mais baixa. O mesmo vale para os pulmões, um abaixamento do diafragma causa um vácuo e o ar entrará nos alvéolos pulmonares. A exalação é o fenômeno oposto. O pistão, como o diafragma, é empurrado para cima. O volume da câmara diminui, a pressão aumenta e o ar será expelido durante a exalação. Se substituirmos o pistão pelo diafragma, vemos os feixes concêntricos que, nesta vista externa, aparecem na vertical. O centro frênico está ao redor do T9 e a pequena seta está na parte superior. Quando os feixes se contraem, o centro frênico desce, o volume pulmonar aumenta e o ar entra no pulmão, esta é a inspiração. Ao baixar, o diafragma comprime as vísceras que serão empurradas ligeiramente para frente se os músculos abdominais estiverem relaxados e na ausência de um espartilho. Se o fenômeno for reproduzido com os músculos abdominais no lugar, a seta é colocada de volta no topo do centro frênico, o diafragma é abaixado, o ar entra no pulmão e os músculos abdominais são empurrados para frente. O seu tom habitual não lhes permite resistir a este empuxo. A seqüência pode ser reproduzida apontando a seta para os abdominais. Podemos então ver que, como um balão que deixa de inflar, o ar será empurrado para trás, o centro frênico se eleva e isto é a exalação abdominal. Quando este mecanismo é perturbado por um espartilho, o centro frênico não pode mais modificar sua altura e, neste caso, é a caixa torácica que vai modificar seu volume. O diafragma repousa sobre uma massa rígida, o que permite a mobilização das costelas e do esterno. Se a seta apontar para cima a partir do centro frênico, você pode ver as costelas levantando, o centro frênico está imóvel. O volume da caixa torácica aumenta com a inspiração. No final da inspiração, a caixa torácica desempenha o papel do balão que se esvazia na exalação. A respiração abdominal é a da vida diária, enquanto que a respiração torácica é a do esforço e da atividade esportiva. A coluna vertebral também respira. A inalação é acompanhada por uma extensão da coluna vertebral, a exalação por uma flexão do tipo cifose. As costelas tornam-se horizontais quando o esterno é projetado para frente. Este mecanismo é muito claro nas primeiras costelas, especialmente quando o espartilho tem um suporte esterno-clavicular. Isto provavelmente explica a baixa tolerância deste tipo de cinta em adultos. A espinha lombar é mobilizada no plano sagital, o que é facilitado pela orientação das facetas articulares. As vísceras também respiram. Eles descem na inalação e sobem na exalação. Esta mistura contribui para o peristaltismo intestinal. Eles também estimulam o diafragma pélvico. O psoas em sinergia com o diafragma torácico energiza a coluna lombar para aumentar a eficiência dos pilares do diafragma. Na inspiração, notamos a delordose e a retroversão pélvica, razão pela qual o método de Lyon insiste na exalação forçada na lordose e na anteversão. Todos os músculos são colocados em ação durante a respiração, incluindo a coluna cervical com redução da lordose cervical na inspiração. As costelas são mobilizadas. Compreende-se, portanto, que no caso da escoliose, quando há uma assimetria das costelas, a mobilidade é reduzida, tornando impossível qualquer esforço violento. Na escoliose maior, essa mobilização diminui progressivamente, o que explica as complicações respiratórias da escoliose.
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Apenas curvaturas torácicas são susceptíveis de prejudicar a função pulmonar. No entanto, pequenas curvas torácicas entre 20 e 45 graus podem diminuir a função pulmonar durante o exercício intenso.
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Na escoliose, não é uma fraqueza do músculo do diafragma, mas sim uma limitação da mobilidade costovertebral e assimetria torcional da base da caixa torácica.
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Em geral, há uma diminuição do volume da reserva expiratória, uma diminuição do movimento durante a respiração e assimetria no movimento do diafragma.
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A função pulmonar é prejudicada em escoliose muito grave com um aumento das pressões trans-diafragmáticas e uma limitação das pressões em inspiração ou expiração máxima.
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Para Schroth, um paciente com AIS sofre de uma distribuição desigual das ventilações definindo áreas torácicas hipo e hiperventiladas (concavidade e convexidade) e que os exercícios em seu método geram uma erosão vertebral corretiva por aumento voluntário e direcionado da ventilação nas áreas da concavidade.
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No entanto, Mahaudens demonstra que não houve distribuição desigual de ventilação entre concavidade e convexidade em indivíduos com AIS. O método de Schroth direciona a ventilação para as concavidades, mas não altera a relação de ventilação homogênea entre concavidades e convexidade.
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No método de Lyon, a fisioterapia respiratória sempre foi realizada no sentido de aumentar o volume da reserva expiratória.
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A criança é convidada a soprar o máximo de ar possível para dentro do espirômetro. A vantagem é que ele pode monitorar seu progresso.
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Fatores que contribuem para o desconforto respiratório são a angulação da curvatura, o número de vértebras envolvidas, a localização elevada da escoliose e o dorso plano.
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As toracotomias têm um impacto maior na capacidade vital, mas mesmo a cirurgia de artrodese posterior reduz a capacidade vital em cerca de 20% e pode requerer fisioterapia específica.
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As costelas tornam-se horizontais quando o esterno é projetado para frente. Este mecanismo é muito notável nas primeiras costelas, especialmente quando o espartilho é dotado de um suporte esterno-clavicular. Isto provavelmente explica a baixa tolerância deste tipo de espartilho em adultos. Quando a ARTbrace foi utilizada neste paciente de 93 anos de idade. O abdômen está estabilizado, pedimos uma inspiração forçada. Podemos ver claramente as abas claviculares do dispositivo se afastando. A poliamida 6 de 3 mm permite uma boa movimentação da caixa torácica. O mesmo vale para as crianças que são convidadas a soltar o velcro superior durante as atividades esportivas.
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O impacto do ARTbrace na capacidade vital foi medido. Os testes espirométricos foram realizados utilizando o SP10 Contec.
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4 características básicas para facilitar a respiração. 1. Assimetria com expansão respiratória na concavidade. 2. A tala é ajustável durante o crescimento. 3. Contato torácico lateral nas axilas (baby-lift) que permite o desprendimento da cinta esterno-clavicular superior para facilitar a inspiração. 4. Lordose lombar com expansão abdominal anterior.
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A restrição da capacidade vital foi de mais de 35% no elenco.
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Em aparelhos, a limitação variou de 22% a 14%, de acordo com publicações internacionais.
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Nossos resultados foram realizados em uma série consecutiva de 64 pacientes. A redução da capacidade vital do aparelho foi de apenas 7% e o pico de fluxo foi mesmo melhorado.
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Nem todos os espartilhos têm o mesmo efeito sobre a função respiratória.
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Todos os espartilhos reduzem FVC, mas devido ao seu desenho original, a limitação imediata é de apenas 7%, a menor registrada até o momento. Outros parâmetros obstrutivos e mecânicos não são significativamente alterados.
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O espartilho é o tratamento de escolha para deformidades torácicas, pois está em contato direto com a caixa torácica. Muitas vezes associado à deformidade espinhal, é possível aproveitar o tratamento da deformidade espinhal para remodelar o tórax. A melhora estética é um fator de conformidade para a criança. Em geral, o impacto do espartilho na capacidade vital deve ser sistematicamente levado em conta.
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