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Attention aux recettes! Evitons les chapelles sclérosantes, utilisons le riche éventail technique dans le cadre d'un programme personnalisé, sans renier cependant nos convictions personnelles.
Georges Mollon, kinésithérapeute


Principes de la Méthode lyonnaise

PRINCIPLES

 

 La méthode lyonnaise est la plus ancienne d'Europe. Elle a été codifiée par Charles Gabriel Pravaz il y a près de 200 ans dans le livre Nouvelle méthode pour le traitement des déviations vertébrales. Elle s'est adaptée à l'évolution de la technologie avec, ces dernières années, la transformation numérique. Des livres de mise à jour ont été écrits régulièrement, et j'ai eu l'honneur de co-écrire le dernier il y a 40 ans. Les principales caractéristiques de cette méthode seront étudiées dans ce chapitre en mettant davantage l'accent sur la compréhension de la méthode, bien que de nombreux exemples et des séances types illustreront les grands principes.

 

 Le concept fondamental illustré par le balancement orthopédique Pravaz est celui de la stimulation du système extra-pyramidal.

 

 Rappel des bases anatomo-physiologiques du système extra-pyramidal.

 

 Au niveau de la colonne vertébrale, la représentation du système pyramidal est très limitée. Il y a peu de fibres musculaires pyramidales de type II. 

 

 Le système extra-pyramidal comporte 4 voies spécialisées. Le premier est le tractus réticulo-spinal, qui est spécialisé dans le tonus musculaire contre la gravité. C'est la voie de la posture debout. Le couplage sensorimoteur se fait au niveau de la formation réticulaire du tronc cérébral.

 

 Le second est le tractus vestibulo-spinal, qui implique le système d'équilibre vestibulaire. Ce système contrôle l'adaptation statique, par exemple les pieds sur une plate-forme basculante. La conséquence est la recherche d'un équilibre de la tête malgré la correction posturale.

 

 Le troisième est le tractus rubro-spinal qui contrôle la posture dynamique après un déséquilibre plus important pour éviter la chute. Il est utilisé lors d'exercices sur un ballon suisse. Le couplage sensorimoteur concerne également le vestibule et les noyaux rouges de la formation réticulaire.

 

 Le quatrième tractus est le tractus tectospinal spécifique à la colonne cervicale et aux yeux. L'entrée sensorielle se fait presque exclusivement au niveau des canaux semi-circulaires. L'accouplement implique les noyaux oculomoteurs, car les muscles effecteurs se trouvent au niveau des yeux, de la colonne cervicale et des membres supérieurs.

 

 Les quatre fonctions spécifiques du système extra-pyramidal sont regroupées ici avec la représentation du cône d'équilibre dans un pendule inversé de type chaotique. Le tractus tecto-spinal fonctionne simultanément avec les autres tractus, il est sollicité par le miroir ou le bâton de niveau.

 

 Le mode de fonctionnement des 4 tracts est identique. Les capteurs sensibles sont principalement utilisés au niveau des pieds pour le tractus réticulo-spinal, au niveau des membres inférieurs pour le tractus vestibulo-spinal, au niveau des vestibules pour le tractus rubro-spinal, au niveau des canaux semi-circulaires et des yeux pour le tractus tecto-spinal.


 L'intégration sensible a lieu au niveau du cortex pariétal et occipital.

 

 L'information est transmise aux centres moteurs qui enverront un ordre de contraction musculaire destiné à compenser le déséquilibre.

 

 Le système extra-pyramidal gère les fibres de type I, qui sont des fibres lentes, rouges et aérobies qui fonctionnent avec les triglycérides.

 

 Globalement, l'organisation sensorimotrice comprend un ensemble de récepteurs sensoriels, de centres d'intégration corticale, de couplage sensorimoteur, de centres d'intégration motrice et de muscles posturaux. Ces muscles posturaux sont eux-mêmes des capteurs sensoriels, ce qui permet un retour d'information.

 

 Lors d'une scoliose, le système s'adapte progressivement à la déformation. Pour corriger une scoliose, il faut associer une reprogrammation du système extra-pyramidal à la posture corrigée. Plus l'attelle et la chirurgie sont correctes, plus cette reprogrammation de la physiothérapie est nécessaire.

 

 Au niveau musculaire, il existe deux types de récepteurs. Tous deux sont sensibles à l'étirement. Les fibres de la chaîne sont Statesthésiques et sensibles à la longueur du muscle en fin de mouvement.

 

 Au contraire, les fibres du sac kinesthésique sont sensibles au mouvement.

 

 Dans la scoliose, les muscles les plus courts doivent souvent être étirés. Cet étirement doit être lent pour éviter le réflexe myotatique. Les récepteurs musculaires fonctionnent en modulation de fréquence avec une phase de relaxation ou d'accoutumance après une contraction volontaire. Cette phase d'habituation favorise un nouvel étirement passif ou actif passif avant une nouvelle contraction volontaire. C'est le mécanisme d'étirement extra-pyramidal par maintien-détente.

 
  La première étape est donc un étirement très lent et progressif pour limiter le réflexe myotatique.
 
 Lors de chaque contraction successive, la fréquence des capteurs augmente de 50 à 100 Hz. À la fin de la contraction, la fréquence diminue à 30 Hz pendant 20 secondes en dessous de la fréquence de repos de 50 Hz. On peut alors profiter de cette phase de relaxation pour étirer davantage le fascia et ainsi de suite jusqu'à l'apparition de phénomènes douloureux.

 La fréquence de repos est de 50 Hz, la fréquence de contraction musculaire est de 100 Hz, la fréquence de relâchement est de 30 Hz. La variation de fréquence des agonistes et des antagonistes génère la posture et le mouvement.
 
 Ce mécanisme musculaire est complété par des capteurs de Golgi au niveau des tendons. Ils sont à la base du réflexe myotatique inversé. Les capteurs de Golgi sont sensibles à la force exercée par le muscle et leur fréquence est proportionnelle à cette force.
 
 Le codage de la tension se fait au niveau de tous les tendons et particulièrement au niveau des petits muscles paravertébraux segmentaires profonds.
 
 La force développée par chaque muscle lors de la traction est codée au niveau de tous les tendons. Les influx sont transmis en permanence au thalamus et au cortex pariétal.
 
 La boucle réflexe est située au niveau médullaire, type inhibition du motoneurone alpha. Il en résulte un lissage du mouvement.
 
 Au niveau des articulations et des ligaments, il existe également 2 types de capteurs statétiques et kinesthésiques. Les capteurs statesthétiques de Ruffini sont sensibles à la position de l'articulation. Ils fournissent des informations sur l'amplitude du mouvement.
 
 Les capteurs kinesthésiques de Pacini sont sensibles au mouvement de la capsule articulaire et des ligaments, en particulier lors de l'amplitude maximale. Il s'agit de capteurs dynamiques ou phasiques. Ils fournissent des informations sur la vitesse du mouvement.
 
 La correction posturale 3D est identique à celle utilisée pour le moulage régional dans la position corrigée de l'ARTbrace.
 
 La correction posturale 3D est basée sur la loi des mouvements couplés de la colonne vertébrale et sur la détorsion globale par translation le long de l'axe vertical en auto-allongement axial actif. Ces deux mécanismes seront couplés lors de la production de l'orthèse, mais ils seront dissociés en physiothérapie, car l'équilibre sagittal isostatique est incompatible avec la translation le long de l'axe vertical.
 
 La correction posturale 3D est effectuée régionalement par des blocs physiologiques thoraciques et lombaires. On veillera également à placer le bloc pelvien dans une version physiologique pelvienne déterminée par l'incidence lombo-pelvienne appropriée à chaque patient.

 La translation sur l'axe vertical nécessite deux points fixes, l'un au niveau du bassin, l'autre au niveau des épaules. Les fascias du latissimus dorsi et du trapèze facilitent l'extension, par exemple en se stabilisant sur les crêtes iliaques et en demandant un haussement d'épaules comme dans le "grand porter".
 
La première étape de la correction 3D par mouvements couplés consiste à déterminer l'équilibre isostatique sagittal avec le sagittalmètre. Dans cette position, la mobilité est maximale dans le plan frontal. 
 
Dans la région lombaire, l'orientation sagittale des facettes doit être prise en compte. La mobilité de la colonne lombaire se situe principalement dans le plan sagittal. La hauteur des disques intervertébraux permet cependant une translation le long de l'axe horizontal passant par la transversale. C'est le déplacement qui vise à réaligner les corps vertébraux sur la ligne de gravité dans le plan frontal. L'autre avantage du décalage est l'étirement du ligament transverso-sacré convexe en cas d'inclinaison de L4.
 
 D'autre part, au niveau thoracique, les articulations des facettes sont orientées dans un plan frontal. La correction dans le plan frontal peut donc s'effectuer par rotation autour de l'axe sagittal. C'est la flexion du correcteur frontal qui sera maximale en cyphose isocinétique équilibrée.
 
 Le maintien de l'antéversion pelvienne et de la lordose pendant l'adolescence est fondamental. Le pronostic à l'âge adulte de la scoliose idiopathique de l'adolescent dépend du plan sagittal lombo-pelvien. Le dos plat est secondaire compte tenu de l'évolution kyphotique à l'âge adulte.
   
 Le mécanisme vicieux de la scoliose à l'âge adulte doit être connu, même si l'on ne traite que la scoliose de l'adolescent. La première étape est l'association fréquente d'un dos plat avec la scoliose. Ce dos plat est souvent favorisé par un appareil dentaire ou une physiothérapie basée uniquement sur l'auto-allongement axial actif. Sachant que la version pelvienne est couplée à une lordose, la rétroversion pelvienne favorise l'hypolordose et l'augmentation de la tension sur le disque et accentue les phénomènes dégénératifs. Ces phénomènes dégénératifs se traduisent par une perte de hauteur du disque intervertébral qui va favoriser l'hypolordose. À ce niveau, il s'agit d'un véritable cercle vicieux. L'ostéopénie favorise la cyphose thoracique supérieure. Malheureusement, la sarcopénie empêche la compensation des muscles supérieurs et le patient devra fléchir ses hanches et ses genoux pour retrouver la ligne de gravité.
 
 Tous les mouvements du bassin dans le plan sagittal vont modifier les courbures de la colonne vertébrale. L'antéversion accentue les courbures, la rétroversion les réduit.
 
 La version pelvienne est contrôlée par la musculature. Les fessiers et les abdominaux ne doivent pas être renforcés en cas de scoliose, car ils favorisent la rétroversion.
   
 En revanche, le quadriceps rectus femoris et l'iliaque favorisent l'antéversion, ce sont donc les muscles qui doivent être renforcés en priorité dans les scolioses de l'adulte.
 
 La contraction des deux ilio-psoas favorise la lordose et l'antéversion pelvienne par l'iliaque. Cependant, en cas de port d'une attelle créant une chaîne cinétique fermée, la poulie de réflexion au niveau de l'os iliaque aura un effet inverse de rétroversion et d'hypo-lordose. Il sera donc nécessaire de contracter l'ilio-psoas dans une chaîne cinétique ouverte à sa partie supérieure.

 Après la disparition du noyau et du cartilage, le disque intervertébral peut être réduit en un mince complexe fibreux. La taille du patient diminue ainsi que sa mobilité. Dans la scoliose, il y a une asymétrie de charge au niveau des facettes, l'articulation postérieure concave de la facette est fortement impactée, l'articulation postérieure convexe de la facette est distendue. C'est le début de la dislocation rotatoire.

 

 Le tassement vertébral ostéoporotique prédomine au niveau de la cyphose thoracique supérieure. C'est la paroi antérieure du corps vertébral qui s'affaisse, accentuant la cyphose thoracique supérieure. Cette augmentation de la cyphose projette la tête vers l'avant et modifie l'équilibre et la posture vestibulaire. La tête n'est plus au niveau de la ligne de gravité.

 

 Les membres supérieurs des épaules et la tête sont projetés vers l'avant. Pour rééquilibrer les forces, le patient va fléchir ses hanches et ses genoux afin que les fesses reculent derrière la ligne de gravité grâce à une rétroversion du bassin.

 

 Chaque fois que l'on s'éloigne de la ligne de gravité, la tension musculaire augmente. Malheureusement, la sarcopénie associée à la scoliose diminue cette force musculaire et le patient ne parvient plus à s'équilibrer.

 

 Les principes sont les suivants : 1. Pas de matière complexe. Tous les exercices doivent être répétés à la maison. 2. Pas de contre-indication sportive. Le sport pratiqué par l'enfant doit être poursuivi : En adaptant si nécessaire le geste sportif ( éviter l'inspiration rapide profonde, et la rotation en flexion antérieure du tronc, et En complétant si nécessaire l'activité sportive avec PSSE. 3. Les exercices sont symétriques dans le plan frontal. 4. Pas d'exercice de chapelle et de miracle. En choisissant la meilleure voie technique pour chaque enfant, à chaque âge, et chaque séquence thérapeutique. 5. Pas de révolution, donc, mais une évolution des exercices qui se répètent quelques minutes par jour à la maison. 6. Nous traitons un enfant et non une radiographie.

 

 Nous avons décrit dans le module chaos, la scoliose chaotique de moins de 20°. La prise en charge est différente selon que la scoliose est entrée ou non dans le cercle vicieux décrit par Ian Stokes. Pour les scolioses de plus de 25°, nous parlons de scoliose linéaire, telle qu'elle a été initialement décrite par Mme Duval-Beaupère pour la scoliose de la poliomyélite.

 

 Pour des raisons pédagogiques et pratiques, nous pouvons distinguer trois étapes. Actuellement, il est demandé au kinésithérapeute de préparer l'enfant aux 3 positions définies pour la réalisation du moulage numérique. Au total, la physiothérapie est réalisée dans l'orthèse.

 

 La physiothérapie se fera progressivement dans quatre positions. Couché, assis, debout et en équilibre. Le roulage se fait à l'aide d'un ballon suisse. L'équilibre peut se faire sur un plateau basculant ou sur une balle suisse.

 

 Quelle que soit la position, on distingue cinq étapes : 1 - Equilibre isostatique dans le plan sagittal 2 - Flexion latérale avec cyphose thoracique ou déplacement avec lordose lombaire. 3 - La dérotation est automatique selon les lois de Harrison Fryette lorsque l'on combine les deux plans (sagittal d'abord, puis frontal). 4 - Nous devons apprendre à l'enfant à maintenir la position dans les activités de la vie quotidienne (24 heures du dos) 5 - Le renforcement musculaire dans une position corrigée est obtenu d'abord activement, puis automatiquement en incluant des activités sportives.

 

 Intuitivement, de nombreux exercices effectués autrefois étaient très similaires à ceux effectués aujourd'hui. En conclusion, les exercices de la méthode de Lyon sont très proches de la physiologie et seront donc facilement adaptés à chaque patient et à chaque étape du traitement.

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