Anche oggi, in attesa della panacea impossibile, e nell'interesse del paziente, riteniamo che sia necessario scegliere il mezzo più adatto ad ogni caso patologico e ad ogni momento della sequenza terapeutica.
Georges Mollon, fisioterapista

Fisioterapia Parte 2: i 12 esercizi di base e il Dynamic Beam

	Negli ultimi 40 anni sono stati prodotti molti video educativi. Abbiamo scelto quelli più caratteristici con esercizi eseguiti dai fisioterapisti più competenti del metodo lionese: - Jean Noël Voutey, docente all'Università di Lione 1 e che è stato il mio fisioterapista alla Clinique du Parc per più di 10 anni - Jean François Müller, responsabile in Francia della formazione professionale continua dei fisioterapisti (ALISTER), con il quale ho avuto l'onore di lavorare nel reparto di fisioterapia di Jean Sengler al Mönschberg. Il paziente principale presenta una scoliosi toracica prevalentemente a 40° a destra, dolorosa con sforzo, alla fine della crescita staturale. Su richiesta dei genitori, è stato effettuato un trattamento non chirurgico.
	Per la scoliosi idiopatica, la valutazione clinica iniziale è essenzialmente statica con misurazioni a piombo nel piano sagittale e nel piano frontale. Una valutazione dinamica della rigidità della colonna vertebrale e della fascia completerà la valutazione statica.
	Il video ci mostra i dettagli dell'esame clinico tradizionale a piombo con, nel piano sagittale, la misurazione della freccia della lordosi lombare, la freccia della lordosi C7. Nel piano frontale, l'asse occipitale è bilanciato. Nel bacino, lo squilibrio è valutato a livello delle creste iliache: qui meno 10 mm a destra. Il filo a piombo viene utilizzato per misurare la gibbosità nel test di Adams. A livello toracico, 1 mm corrisponde a circa 1° dell'angolo di Cobb. La rigidità del tendine del ginocchio è misurata dall'angolo popliteo (l'estensione completa è limitata e si misura l'angolazione tra l'asse della gamba e la verticale). Nella stessa posizione si misura anche l'eventuale asimmetria rotazionale dei fianchi. Negli arti superiori, l'asimmetria dei muscoli pettorali è valutata dalla distanza della tavola a gomito.
	La valutazione radiologica, se eseguita con EOS, permette di visualizzare le rotazioni segmentali sul piano orizzontale. Abbiamo scelto la scoliosi a doppia curvatura come tipo di descrizione. La rappresentazione 3D mostra l'importanza della rotazione toracica.
	Ci sono molte classificazioni radiologiche. Qui abbiamo due curvature con una curvatura toracica principale e una controcurvatura lombare con meno rotazione.
	La rappresentazione 3D EOS conferma l'esistenza di rotazioni a livello delle controcurva. A sinistra la vista Da Vinci e a destra la rotazione segmentale per ogni vertebra.
	La prescrizione iniziale del metodo lionese prevede 30 sedute di 20' con il fisioterapista, al ritmo di una o due sedute alla settimana. Si raccomanda la ripetizione quotidiana degli esercizi per 10' al giorno. Tenendo conto della prescrizione di un ARTbrace, il fisioterapista insisterà sulla preparazione del calco nella posizione corretta.
	Le linee guida SOSORT sono molto generali, ma abbiamo specificato nel capitolo sui principi del metodo di Lione come correggere in 3D e come riprogrammare i sensori del sistema extrapiramidale nella posizione corretta. All'età di 15 anni, anche se la dimensione finale viene acquisita, la massa ossea non ha raggiunto la sua massima resistenza, il che può spiegare il dolore durante l'attività sportiva e giustificherà indicazioni specifiche.
	Il primo esempio di esercizi tipici del metodo lionese è la consapevolezza dei difetti posturali. Il bambino vede le spalle degli altri, ma non vede le sue. Il primo passo comune a tutti i PSSE è quindi quello di mostrare i possibili difetti con l'aiuto di uno specchio ortopedico, o meglio con l'aiuto di un video, e di spiegare il vocabolario specifico delle deviazioni vertebrali. Sarà dimostrata l'autocorrezione di eventuali difetti.
	Charles Gabriel Pravaz, il creatore del metodo lionese, non era solo un medico, ma anche un ingegnere, studente della prestigiosa Scuola Politecnica di Parigi. Questo spiega perché è stato l'inventore della siringa e perché ha sviluppato ingegnosi metodi meccanici per correggere la scoliosi.
	Nel tratto tecto-spinale, le informazioni visive sono registrate dai centri di integrazione sensoriale e sensoriale della corteccia parietale e occipitale. Le informazioni vengono poi trasmesse ai centri motori, che inviano un comando ai muscoli che si contraggono per compensare lo squilibrio. Qui, per esempio, nei muscoli del quadricipite. L'accoppiamento sensorimotorio si concentra sulla localizzazione spaziale. I movimenti della testa sono registrati nei canali semicircolari e sono compensati dai movimenti degli occhi. L'obiettivo è quello di conservare le informazioni visive per consentire l'ancoraggio all'ambiente. Il tratto tecto-spinale è essenziale nella reazione di recupero dopo una caduta o negli sport che seguono un pallone come il calcio.
	Va notato che il metodo lionese utilizza questo tratto tecto-spinale in caso di dolori cervicali per i quali prescriviamo il biliardino.
	Ricordate che abbiamo quattro posizioni principali... Il secondo esempio di esercizio si fa in posizione prona. L'obiettivo è quello di stimolare tutti i sensori del sistema extrapiramidale che sono sensibili allo stiramento. Il fisioterapista mette un cuscino sotto il petto del bambino per eseguire questo allungamento. In questa posizione di estensione assiale passiva, tutte le articolazioni delle faccette possono essere mobilizzate.
	(Video con Certificazione) In questa posizione i muscoli sono tesi in una cifosi ideale. I muscoli contengono recettori sensibili allo stiramento. Permettono di percepire la lunghezza del muscolo, cioè la sua posizione, e la sua variazione di lunghezza, cioè il movimento. I sensori sono piccole strutture fibrose, la cui parte centrale è circondata da una terminazione nervosa a spirale. Essi codificano le posizioni e i movimenti del muscolo e trasmettono queste informazioni al cervello attraverso una fibra afferente. Nelle articolazioni, ci sono anche due tipi di recettori con funzioni diverse: Pacini e Ruffini. Il sensore Pacini è sensibile al movimento della capsula articolare e dei legamenti, soprattutto alle massime ampiezze. Si tratta di un sensore dinamico o fasico. Il sensore di Ruffini è più sensibile alla posizione. Permette di conoscere un'ampiezza articolare fissa. Si tratta di un sensore statico o tonico. Il movimento corrisponde ad un cambiamento di stato. Finché c'è movimento, i sensori dinamici di Pacini sono attivi. Un cambiamento di stato corrisponde quindi ad un'informazione di velocità. Al termine del movimento, i sensori tonici o statici di Ruffini codificano la nuova posizione in base al grado di stiramento del muscolo, fornendo informazioni sull'ampiezza.
	Una variante in caso di schiena piatta o di forte dolore è l'uso della posizione del ginocchio fetale con i talloni e le natiche a contatto. Gli arti superiori in posizione rilassata accentuano la cifosi toracica superiore. Un cuscino è posto sotto il petto, che allunga la linea dorsale profonda.
	È in questa posizione che tutti i sensori del legamento e delle articolazioni costali trasversali saranno stimolati da una delicata mobilitazione.
	Nell'ARTbrace non c'è più contatto con la pelle in corrispondenza della linea spinale spinale. La posizione del decubito sul Dynamic Beam permette di ristabilire questi contatti e di compensare la mancanza di stimolazione nell'ortesi.
	Il terzo tipo di esercizio viene eseguito nel procubito, e la cifosi isostatica nel piano sagittale. La flessione laterale correttiva può essere eseguita in questa posizione. Se il cuscino è posto sotto l'emi-torace sinistro, la derotazione attraverso la concavità è facilitata.
	Dopo gli esercizi di allungamento longitudinale complessivo, si possono eseguire esercizi di mobilizzazione segmentale nelle aree di rigidità, cioè all'apice della scoliosi. Tra la sfaccettatura convessa dell'articolazione e la sottostante sfaccettatura concava dell'articolazione viene eseguito un movimento di taglio.
	Nella scoliosi, i fascias sono asimmetrici senza alcun segno di debolezza o forza muscolare. Non c'è né facilitazione né inibizione. Il metodo lionese mira a riadattare le tensioni (tensegrità) allungando le fascie più corte. Per esempio, uno dei muscoli accorciati è il serrato magnus concavo.
	Il serratus magnus concavo è accorciato, si allunga premendo la scapola contro il tavolo. Il carico viene esercitato sul gomito nell'asse del braccio. La contrazione attiva del muscolo con la tecnica "hold-relax" permette anche la derotazione per concavità. La convessità è solo un punto fisso. Al paziente può anche essere insegnato a fare gli esercizi da solo in auto-passività. Il grande vantaggio della derotazione per la concavità è che è associata alla cifosi toracica, contrariamente alla derotazione classica per la convessità che è associata ad un dorso piatto.
	Abbiamo visto che, dopo il scimmie Rhesus, i muscoli ilio-lombari si sono trasformati in legamenti. Si tratta di un'asimmetria dei legamenti ilio-lombari che può essere misurata dall'angolo formato da una tangente alla placca superiore di L4 e alla linea bi-cresta iliaca. Il bacino viene quindi escluso, cioè non è più perpendicolare all'ultima vertebra lombare.
	Questa "Alterazione strutturale asimmetrica della Giunzione ilio-lombare" è primaria e la scoliosi lombare è secondaria. È più sintomatico della scoliosi idiopatica. Segni caratteristici sono l'inclinazione radiologica della L4 e lo squilibrio clinico dell'asse occipitale.
	Se c'è uno squilibrio dell'asse occipitale, il bacino è spesso in rotazione. In fisioterapia, il problema non è più la correzione della scoliosi lombare, ma il riaggiustamento della tensione del legamento con lo stiramento del legamento iliaco convesso trasversale. Come sempre nel metodo lionese, il "tempo totale" iniziale del corsetto faciliterà la deformazione plastica.
	Nel piano frontale, l'angolo ilio-lombare può essere aperto lateralmente sul lato della concavità e, inizialmente, il fisioterapista utilizza il braccio di leva dell'arto inferiore nell'asse del tronco per abbassare la cresta iliaca convessa, cercando di includere il bacino nella scoliosi lombare. Manualmente, tutte le strutture convesse sono allungate. Poi, lo stiramento può essere completato con la derotazione del bacino su un piano orizzontale. L'arto inferiore è posizionato a 90° rispetto al tronco verso la convessità, mentre il tronco ruota di 90° verso la concavità in modo che il torace poggi sul tavolo d'esame.
	L'angolo iliolumbare può essere aperto anche in posizione semi-seduta sull'ischio concavo. Il fisioterapista istruisce il paziente a flettere l'arto inferiore convesso per abbassare la cresta iliaca convessa. In questa posizione, è facile eseguire manualmente uno spostamento correttivo dalla convessità alla concavità che sposta l'inserzione trasversale L4 verso la linea di gravità e allunga il legamento. La tecnica di hold relax può essere utilizzata chiedendo al paziente di contrarre i muscoli convessi (quadrato lombare e psoas).
	Quest'ultimo esercizio in posizione semi-seduta è un'ottima preparazione per il casting ARTbrace n°2 della regione lombare. L'asimmetria del legamento lombo-pelvico è stata descritta da du Peloux 45 anni fa. È stato utilizzato come base per il corsetto a 3 punti di Lione di Michel e Allègre, poi per l'ortesi GTB. L'unico modo per allungare il legamento è quello di spingere il corpo vertebrale di L4 verso la linea mediana, cioè di tradurlo lungo l'asse trasversale o "spostamento". Questo è di solito sufficiente per raddrizzare l'intera colonna vertebrale lombare.
	In questi casi di alterazione strutturale asimmetrica della giunzione ilio-lombare. L'espansione della concavità non è necessaria, occorre invece creare una parete concava per spingere le forze di traslazione frontale verso l'alto. Nel caso di doppia curvatura, la parete concava facilita la flessione correttiva della convessità toracica.
	Il corsetto corto GTB completa la traduzione manuale del fisioterapista. Il modo migliore per ottenere una deformazione plastica è il ripristino della tensegrità alla base della colonna vertebrale.
	Nei casi di scoliosi lombare strutturale, l'esercizio di base combina lo spostamento manuale con l'arto superiore destro dalla convessità sinistra alla concavità e la contrazione isometrica dello psoas concavo bloccando il ginocchio con la mano sinistra, che facilita il riallineamento delle vertebre lombari sulla linea di gravità.
	Richiamo anatomico dell'ilio-psoas
	Il quadrato lombare concavo può essere rafforzato nella convessità lombare nella posizione del decubito laterale. L'arto inferiore convesso è piegato con un angolo di 90° per stabilizzare la posizione. L'arto inferiore concavo è addotto nel vuoto e il dorso latissimale si stabilizza posizionando la mano concava sulla testa. La tecnica di mantenimento della posizione rilassata viene utilizzata richiedendo una contrazione isometrica della catena laterale concava e più in particolare del quadrato lombare. L'estensione passiva viene aumentata durante la fase di rilassamento.
	La rotazione è molto importante.
	Richiamo anatomico del quadrato lombare e dell'addome trasversale
	La caratteristica del metodo lionese è la simmetria, in modo che la testa sia sempre in linea con gli arti inferiori. In effetti, i sensori vestibolari sono fondamentali nel sistema extrapiramidale. La correzione viene effettuata nei piani sagittale e frontale, la derotazione è la conseguenza di movimenti accoppiati.
	La versione pelvica e la lordosi possono essere regolate seduti su una piattaforma inclinabile che stimola anche i sensori cinestesici. La posizione seduta rilassa i muscoli pelvico-trocanterici. Il bambino prende coscienza dell'accoppiamento tra l'antiversione pelvica - lordosi e retroversione pelvica - delordosi. L'impostazione finale sarà regolata in base ai dati del sagittalometro, quindi adattata ad ogni incidenza lombo-pelvica.
	Base fisiologica per la regolazione della versione pelvica. Qualsiasi movimento del bacino cambia le 3 curvature. Queste modifiche permettono di trovare un nuovo equilibrio isostatico del tronco.
	Pertanto, dopo la correzione della regione lombare, la regione toracica dovrà essere corretta, di solito accentuando la cifosi. Una tecnica è quella di far rotolare le spalle in avanti e chiedere al bambino di toccare le scapole all'indietro. Nonostante la postura, la schiena piatta può essere ancora importante.
	Dopo il ripristino dell'equilibrio isostatico nel piano sagittale, le correzioni nel piano frontale saranno effettuate secondo i principi ben definiti da Min Mehta, cioè la traslazione lombare da convessità a concavità con, se possibile, una leggera estensione sollevando la spalla concava senza perdere la lordosi isocinetica. In generale, nella concavità, la zona sotto-ascellare è sulla stessa verticale del trocantere.
	Nella regione toracica, gli esercizi possono essere eseguiti anche in posizione seduta. Qui la cifosi in equilibrio isostatico è controllata dal bastone del livello. Il paziente esegue un "piegamento" correttivo di flessione, mediante rotazione sull'asse sagittale del corpo vertebrale. Si può utilizzare la tecnica di tenuta e di rilascio. La testa e il sistema vestibolare rimangono fissi.
	Una variante attivante-passiva viene eseguita manualmente dal fisioterapista. In questa postura isostatica cifotica, la flessione provoca automaticamente lo srotolamento. Questa detorsione può essere eseguita manualmente a livello di convessità, in quanto non c'è il rischio di aumentare il piano posteriore in questa posizione. In una seconda fase, la flessione sarà eseguita attivamente appoggiandosi sotto l'apice della convessità e allungando il latissimus dorsi concavo con la mano concava sulla testa.
	Terzo esempio di esercizio di correzione toracica 3D in posizione seduta. La colonna vertebrale toracica è posizionata in cifosi isostatica. L'arto superiore destro fissa la convessità, mentre l'arto superiore concavo tira l'aponeurosi dal latissimus dorsi concavo, in questo caso con una detorsione attraverso la concavità. In questa postura deve essere mantenuta anche la lordosi lombare.
	L'esercizio attivo dell'autoestensione assiale è uno degli esercizi più caratteristici del metodo lionese. Viene utilizzato principalmente in ortesi per evitare gli svantaggi di accentuare il dorso piatto e per riprogrammare l'intero sistema extrapiramidale nella posizione corretta. Il bambino cammina in punta di piedi, che riprogramma i sensori cinetici del tratto reticolo-spinale. Un piccolo sacchetto di sabbia sulla testa riprogramma i sensori cinestesici del sistema vestibolo-spinale e tecto-spinale, soprattutto perché al bambino viene chiesto di camminare davanti a uno specchio. La camminata si alternerà a posizioni fisse che riprogrammano i sensori cinestesici.
	Nel piano sagittale, l'armonia deve essere rispettata con un riallineamento della linea del Tragus, Acromion, Trochanter, Malleolus dopo la correzione per l'allungamento.
	Per squilibri più importanti, il tratto rubrospinale sarà sollecitato dal pallone della fisioterapista svizzera Suzanne Klein-Vogelbach. Il bambino si siede sulla palla e gli viene chiesto di farla rotolare, mantenendo l'equilibrio isocinetico sagittale. Gli arti superiori vengono automaticamente richiamati. L'asimmetria dell'ampiezza sul piano frontale è chiaramente visibile in questo bambino.
	Il tratto rubro-spinale può essere accoppiato al tecto-spinale con il bastone di livello. L'esercizio è poi centrato sulla regione toracica con correzione del dorso piatto. In una seconda fase si correggerà la proiezione posteriore complessiva del tronco e la perdita di lordosi.
	Dopo la posizione seduta, gli esercizi saranno eseguiti in piedi. L'uso di una piastra inclinabile permette di stimolare il sistema vestibolo-spinale in un piano, ad esempio frontale. Quando si raggiunge l'equilibrio, il sistema reticolo-spinale viene stimolato. Il fisioterapista controlla la postura dell'equilibrio isostatico sagittale con proiezioni talvolta significative del tronco in avanti.
	Gli esercizi in piedi possono essere eseguiti con l'autoestensione assiale attiva. I piedi sono fissati al pavimento per stimolare il tratto reticolo-spinale. Se la lordosi è troppo grande, una flessione degli arti inferiori rilasserà gli psoas, il femore retto e i muscoli pelvico-trocanterici. Una volta raggiunto l'equilibrio isostatico, al bambino viene chiesto di piegare il tronco in avanti fino a 90°, stabilizzando il tronco. Questa postura mette in tensione le fascie lombo-pelviche. Una volta raggiunta la stabilizzazione, i piedi vengono posizionati su una piastra di equilibrio a mezza palla per sollecitare il tratto vestibolo-spinale nei 3 piani dello spazio. Le stesse posture saranno riprodotte fino a quando il tronco/coscia non sarà piegato a 90°. Allineamento del Tragus Acromion Trochanter è qui ben conservato. I sensori cinestesici e cinestesici vengono stimolati senza eccessive deviazioni sul piano sagittale. La stessa postura deve essere mantenuta quando si passa dalla posizione eretta a quella seduta e quando si solleva un oggetto a terra.
	Il ripristino della tensegrità spinale nella posizione corretta è essenziale per la futura stabilità della scoliosi. Gli esercizi di stabilizzazione assiale del tronco vengono spesso eseguiti in posizione quadrupla. Il posizionamento degli arti superiori è specifico con le mani, gli avambracci e i gomiti incrociati a terra per favorire la cifosi isostatica toracica. Il tronco è in allungamento assiale. È necessario un angolo quadrato a 90° tra il tronco e la coscia, che mette in tensione l'ilio-psoas e le catene anteriori degli arti inferiori. In una seconda fase, il posizionamento degli arti superiori viene modificato con l'adduzione della cintura convessa della spalla per ottenere una derotazione dell'apice della scoliosi. Sul lato concavo, è richiesta un'estensione dell'arto superiore per completare la derotazione da parte della concavità. In un terzo passo, sarà la fascia concava del latissimus dorsi e la fascia convessa lata ad essere tesa per ottenere la massima detorsione.
	Dopo la stabilità dell'asse nel piano sagittale, si otterrà la stabilità nel piano frontale. La classica tavola laterale per lo yoga è modificata con il gomito e l'avambraccio convessi a terra. Il tronco e gli arti inferiori sono diritti con controllo della lordosi isostatica. L'arto superiore concavo viene poi posto in estensione, allungando la fascia del latissimus dorsi. La postura sarà mantenuta per almeno 7 secondi.
	Dopo i due esercizi statici sul piano sagittale e frontale, la palla Klein-Vogelbach sarà utilizzata in una postura del ginocchio piegata con la testa rivolto verso il basso. Gli arti superiori sono posizionati nello stesso modo della danza russa squat. Si richiede un'estensione degli arti inferiori mantenendo l'intera colonna vertebrale in una posizione di equilibrio isostatico. Questo esercizio sollecita più particolarmente il tratto vestibolo-spinale con sensori statestesici e cinestesici.
	I corsetto lionese in particolare l'ARTbrace eliminano il contatto mediale del processo spinale con l'ortesi. Data la ricchezza dei sensori a questo livello, abbiamo recentemente aggiunto un 13° esercizio complementare: il fascio dinamico o Dynamic Beam.
	Gli esercizi sulla trave erano classici e già descritti con il corsetto Milwaukee. La trave era stabile e il bambino ha stimolato i sensori cinestesici delle vie vestibulo-spinali e rubro-spinali in caso di caduta.
	La versione moderna è il Dynamic Beam Si tratta di un dispositivo di allenamento innovativo e multifunzionale, che amplia il campo d'azione del kinesiologo nel campo delle deviazioni spinali e del mal di schiena. Agisce sull'equilibrio del sistema polisensoriale migliorando la stabilità della colonna vertebrale attivando i muscoli profondi della colonna vertebrale. Il Dynamic Beam, attraverso la stimolazione del sistema biomeccanico e fisiologico della colonna vertebrale, lo mette in condizione di partecipare attivamente alla riorganizzazione del sistema tonico posturale. La sua azione sbilanciante, durante l'esecuzione di un esercizio, stimola il sistema propriocettivo della colonna vertebrale in modo diverso da quanto avviene quando lo stesso esercizio viene eseguito in posizione seduta o in piedi.
	I fisioterapisti hanno ora i mezzi per dare al paziente scoliotico le migliori possibilità.