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Il metodo lionese è il più antico d'Europa. È stato codificato da Charles Gabriel Pravaz quasi 200 anni fa nel libro "Nuovo metodo per il trattamento delle deviazioni vertebrali". Si è adattato all'evoluzione della tecnologia con, negli ultimi anni, la trasformazione digitale. I libri di aggiornamento sono stati scritti regolarmente e ho avuto l'onore di co-scrivere l'ultimo 40 anni fa. Le caratteristiche principali di questo metodo saranno studiate in questo capitolo con una maggiore enfasi sulla comprensione del metodo, anche se molti esempi e sessioni tipiche illustreranno i principi fondamentali.
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Il concetto fondamentale illustrato dall'altalena ortopedica di Pravaz è quello della stimolazione del sistema extrapiramidale.
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Promemoria delle basi anatomofisiologiche del sistema extrapiramidale. (Video con certificazione)
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A livello della colonna vertebrale, la rappresentazione del sistema piramidale è molto limitata. Ci sono poche fibre muscolari piramidali di tipo II.
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Il sistema extrapiramidale ha 4 tratti specializzati. Il primo è il tratto reticolospinale, specializzato nel tono muscolare contro la gravità. È il modo di stare in piedi. L'accoppiamento sensomotorio avviene a livello della formazione reticolare del tronco encefalico.
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Il secondo è il tratto vestibulospinale, che coinvolge il sistema di equilibrio vestibolare. Questo tratto controlla l'adattamento statico, ad esempio i piedi su una piattaforma inclinabile. La conseguenza è la ricerca di un equilibrio della testa nonostante la correzione posturale.
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Il terzo è il tratto rubro-spinale che controlla la postura dinamica dopo un maggiore squilibrio per evitare la caduta. Viene utilizzato durante gli esercizi su una palla svizzera. L'accoppiamento sensomotorio riguarda anche il vestibolo e i nuclei rossi della formazione reticolare.
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Il quarto tratto è il tratto tectospinale specifico della colonna cervicale e degli occhi. L'ingresso sensoriale è quasi esclusivamente a livello dei canali semicircolari. L'accoppiamento coinvolge i nuclei oculo-motori, perché i muscoli effettori sono a livello degli occhi, della colonna vertebrale cervicale e degli arti superiori.
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Le quattro funzioni specifiche del sistema extrapiramidale sono qui raggruppate con la rappresentazione del cono di bilanciamento in un pendolo rovesciato di tipo caotico. Il tratto tecto-spinale funziona contemporaneamente agli altri tratti, è richiesto dallo specchio o dal bastone levatoio.
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La modalità di funzionamento dei 4 tratti è identica. I sensori sensibili sono utilizzati principalmente a livello dei piedi per il tratto reticolospinale, a livello degli arti inferiori per il tratto vestibulospinale, a livello dei vestiboli per il tratto rubro-spinale, a livello dei canali semicircolari e degli occhi per il tratto tectospinale.
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L'integrazione sensibile avviene a livello della corteccia parietale e occipitale.
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L'informazione viene trasmessa ai centri motori che invieranno un ordine di contrazione muscolare destinato a compensare lo squilibrio.
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Il sistema extrapiramidale gestisce le fibre di tipo I, che sono fibre lente, rosse, aerobiche che lavorano con i trigliceridi.
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Nel complesso, l'organizzazione sensomotoria comprende una serie di recettori sensoriali, centri di integrazione corticale, accoppiamento sensomotorio, centri di integrazione motoria e muscoli posturali. Questi muscoli posturali sono essi stessi sensori sensoriali, il che permette un feedback.
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Durante la scoliosi, il sistema si adatta gradualmente alla deformazione. Quando andiamo a correggere la scoliosi, dobbiamo associare una riprogrammazione del sistema extrapiramidale nella postura corretta. Più correttivi sono i rinforzi e l'intervento chirurgico, più è necessaria questa fisioterapia di riprogrammazione.
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A livello muscolare, ci sono due tipi di recettori. Entrambi sono sensibili allo stretching. Le fibre a catena sono statestesiche e sensibili alla lunghezza del muscolo alla fine del movimento.
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Al contrario, le fibre cinestesica a sacco sono sensibili al movimento.
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Nella scoliosi, i muscoli più corti devono spesso essere stirati. Questo allungamento dovrebbe essere lento per evitare il riflesso miotattico. I recettori muscolari operano in modulazione di frequenza con una fase di rilassamento o adattamento dopo una contrazione volontaria. Questa fase di adattamento favorisce un nuovo stretching passivo o activo-passivo prima di una nuova contrazione volontaria. E' il meccanismo di allungamento extrapiramidale per effetto dell'hold-relax.
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Il primo passo è quindi un tratto molto lento e progressivo per limitare il riflesso miotatico.
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Durante ogni contrazione successiva, la frequenza dei sensori aumenta da 50 a 100 Hz. Al termine della contrazione, la frequenza diminuisce a 30 Hz per 20 secondi al di sotto della frequenza rimanente di 50 Hz. Possiamo quindi approfittare di questo phaser di rilassamento per allungare ulteriormente la fascia e così via fino al verificarsi di fenomeni dolorosi.
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La frequenza di riposo è di 50 Hz, la frequenza di contrazione muscolare è di 100 Hz, la frequenza di rilascio è di 30 Hz. La variazione di frequenza degli agonisti e degli antagonisti genera postura e movimento.
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Questo meccanismo muscolare è integrato da sensori Golgi a livello dei tendini. Essi sono la base del riflesso miostatico invertito. I sensori di Golgi sono sensibili alla forza esercitata dal muscolo e la loro frequenza è proporzionale a questa forza.
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La codifica della tensione avviene a livello di tutti i tendini e in particolare a livello dei piccoli muscoli paravertebrali segmentali profondi.
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La forza sviluppata da ogni muscolo durante la trazione è codificata a livello di tutti i tendini. Gli apporti vengono trasmessi continuamente al talamo e alla corteccia parietale.
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L'anello di riflesso si trova a livello midollare, tipo inibizione del motoneurone alfa. Il risultato è una lisciatura del movimento.
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A livello delle articolazioni e dei legamenti, ci sono anche 2 tipi di sensori statestesici e cinestesici. I sensori statestesici di Ruffini sono sensibili alla posizione dell'articolazione. Essi forniscono informazioni sulla gamma di movimento.
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I sensori cinestesici di Pacini sono sensibili al movimento della capsula articolare e dei legamenti, in particolare durante la massima ampiezza. Si tratta di sensori dinamici o fasici. Essi forniscono informazioni sulla velocità del movimento.
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La correzione posturale 3D è identica a quella utilizzata per lo calco regionale nella posizione corretta dell'ARTbrace.
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La correzione posturale 3D si basa sulla legge dei movimenti spinali accoppiati e sulla detorsione geometrica per traslazione lungo l'asse verticale in autoelongazione assiale attiva. Questi due meccanismi saranno accoppiati durante la produzione del busto, ma saranno dissociati in fisioterapia, perché l'equilibrio isostatico sagittale è incompatibile con la traslazione lungo l'asse verticale.
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La correzione posturale 3D viene effettuata a livello regionale mediante blocchi fisiologici toracici e lombari. Si farà anche attenzione a posizionare il blocco pelvico in una versione pelvica fisiologica determinata dall'incidenza lombopelvica appropriata per ogni paziente.
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La traslazione lungo l'asse verticale richiede due punti fissi, uno sul bacino, l'altro sulle spalle. La fascia del latissimus dorsi e il trapezio facilitano l'estensione, per esempio stabilizzandosi sulle creste iliache e chiedendo una scrollata di spalle come nel "grand porter".
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Il primo passo nella correzione 3D con movimenti accoppiati è quello di determinare l'equilibrio isostatico sagittale con il sagittalmetro. In questa posizione, la mobilità è massima sul piano frontale.
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Nella regione lombare si deve tener conto dell'orientamento sagittale delle articolazioni delle faccette. La mobilità della colonna lombare si trova principalmente nel piano sagittale. L'altezza dei dischi intervertebrali, tuttavia, consente la traslazione lungo l'asse orizzontale che passa attraverso i processi trasversi. È lo spostamento che mira a riallineare i corpi vertebrali sulla linea di gravità nel piano frontale. L'altro vantaggio della traslazione è lo stiramento del legamento trasverso-sacrale convesso in caso di inclinazione di L4.
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D'altra parte, a livello toracico, le articolazioni delle faccette sono orientate su un piano frontale. La correzione sul piano frontale può quindi essere effettuata ruotando attorno all'asse sagittale. È la flessione frontale correttrice che sarà massima nella cifosi isocineticamente bilanciata.
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Il mantenimento dell'antiversione pelvica e della lordosi durante l'adolescenza è fondamentale. La prognosi in età adulta per la scoliosi idiopatica adolescenziale dipende dal piano sagittale lombopelvico. Il dorso piatto è secondario data l'evoluzione cifotica in età adulta.
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Il meccanismo vizioso della scoliosi in età adulta deve essere conosciuto, anche quando si tratta solo di scoliosi adolescenziale. Il primo passo è la frequente associazione di una schiena piatta con la scoliosi. Questo dorso piatto è spesso favorito da apparecchi ortodontici o da una fisioterapia basata esclusivamente sull'auto-elongazione assiale attiva. Sapendo che la versione pelvica è accoppiata con la lordosi, la retroversione pelvica favorisce l'ipolordosi e l'aumento dello stress sul disco e accentua i fenomeni degenerativi. Questi fenomeni degenerativi si traducono in una perdita di altezza del disco intervertebrale che favorirà l'ipolordosi. A questo livello è un vero e proprio circolo vizioso. L'osteopenia favorisce la cifosi toracica superiore. Purtroppo la sarcopenia impedisce la compensazione muscolare superiore e il paziente dovrà flettere anche e ginocchia per recuperare la linea di gravità.
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Tutti i movimenti del bacino sul piano sagittale modificheranno le curvature della colonna vertebrale. L'antiversione accentua le curvature, la retroversione le riduce.
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La maggior parte degli esercizi di fitness promuove il rafforzamento dei muscoli glutei e addominali, che nell'homo-sapiens sono stati uno dei meccanismi fondamentali del bipedismo. Purtroppo il loro rafforzamento favorisce la retroversione.
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Per questo motivo nella scoliosi adulta con ipolordosi lombare è preferibile rafforzare il muscolo iliaco psoas e il retto femorale.
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Tuttavia, occorre fare attenzione a rafforzare lo psoas iliaco in una catena cinetica aperta per evitare l'effetto di retroversione sulla puleggia di riflessione della piega inguinale.
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Dopo la perdita del nucleo e della cartilagine, il disco intervertebrale può essere ridotto ad un sottile assemblaggio fibroso con conseguente rigidità, ipolordosi, e una diminuzione delle dimensioni con perdita di tensegrità.
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L'osteoporosi è fisiologica e comporta una cuniformizzazione vertebrale toracica elevata, probabilmente favorita dalla posizione seduta e dal rotolamento anteriore delle spalle.
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L'ultimo adattamento nel piano sagittale è la flessione delle anche per diminuire la proiezione anteriore della linea di gravità.
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Anche la muscolatura piramidale con una significativa sarcopenia a partire dai 40 anni partecipa a questa evoluzione morfostatica e non riesce a rallentarla. Per questo motivo il rafforzamento dei muscoli piramidali nel metabolismo aerobico deve essere associato nella scoliosi adulta al rafforzamento dei muscoli extrapiramidali.
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I Principi sono: 1. Nessun materiale complesso. Tutti gli esercizi devono essere ripetuti a casa. 2. Nessuna contrindicazione sportiva. 3. Lo sport praticato dal paziente deve essere continuato: Adattando, se necessario, il gesto sportivo (evitare l'ispirazione rapida e profonda e la rotazione nella flessione anteriore del tronco) e completando, se necessario, l'attività sportiva con il PSSE. 3. Gli esercizi sono simmetrici sul piano frontale. 4. Nessun esercizio di cappella e di miracolo. 5. Scegliendo il modo tecnico migliore per ogni paziente, ad ogni età e per ogni sequenza terapeutica. 5. Nessuna rivoluzione, quindi, ma un'evoluzione degli esercizi che si ripetono pochi minuti al giorno a casa. 6. Curiamo un paziente e non una radiografia.
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Abbiamo descritto nel modulo caos, la scoliosi caotica di meno di 25°. La gestione è diversa a seconda che la scoliosi sia entrata o meno nel circolo vizioso descritto da Ian Stokes. Per la scoliosi di più di 25° si parla di scoliosi lineare, come è stata descritta inizialmente dalla signora Duval-Beaupère per la scoliosi polio.
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Per motivi pedagogici e pratici, possiamo distinguere tre fasi. Attualmente, al fisioterapista viene chiesto di preparare il bambino alle 3 posizioni definite per la realizzazione del calco digitale. Nel tempo totale, la fisioterapia viene eseguita nel busto.
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La fisioterapia si svolgerà gradualmente in quattro posizioni. Sdraiato, seduto, in piedi e in equilibrio. Il rotolamento avviene con l'aiuto di un pallone svizzero. L'equilibrio può avvenire su un vassoio inclinabile o su una palla svizzera.
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Qualunque sia la posizione, distinguiamo cinque passi: 1. - Equilibrio isostatico nel piano sagittale. 2. Piegamento laterale con cifosi toracica o spostamento con lordosi lombare. 3. La derotazione è automatica secondo le leggi di Harrison Fryette quando combiniamo i due piani (prima sagittale e poi frontale). 4. Dobbiamo insegnare al bambino a mantenere la posizione nelle attività della vita quotidiana (24 ore della schiena). 5. Il rafforzamento muscolare in una posizione corretta si ottiene prima attivamente e poi automaticamente includendo le attività sportive.
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Intuitivamente, molti esercizi eseguiti una volta erano molto simili a quelli di oggi. In conclusione, gli esercizi del metodo di Lione sono molto vicini alla fisiologia e saranno quindi facilmente adattabili ad ogni paziente e ad ogni fase del trattamento.
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Take home message
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