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Il trattamento ortopedico conservativo della spondilolistesi nei bambini non è ben noto. L'atteggiamento abituale è quello di interrompere l'attività sportiva. Per la spondilolistesi degenerativa negli adulti, ci sono poche alternative alla chirurgia.
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La frattura dell'arco posteriore di L5 è molto comune nell'homo sapiens, anche se ci sono differenze a seconda dell'origine della popolazione. È molto comune (dal 30 al 60%) negli Inuit che hanno una sequenza genetica specifica che permette loro di resistere al freddo. (Uomo di Denisov).
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La frattura è localizzata alla pars interarticularis tra le due faccette articolari e davanti alla lama.
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L'articolazione della sfaccettatura superiore è soggetta a sollecitazioni di scorrimento in avanti. Il giunto della sfaccettatura inferiore è sottoposto a sollecitazioni di scorrimento verso l'alto e all'indietro. La spondilolisi colpisce il 5-7% della popolazione caucasica.
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L'epidemiologia è stata chiarita da Rossi nel 1995. Non esiste al momento della nascita. Il modo di trasmissione è dominante con penetrazione ridotta. Colpisce il 25% degli atleti. La localizzazione è L5 nel 95% dei casi e bilaterale nel 95% dei casi.
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La spondilolistesi è un fenomeno acquisito a seguito della verticalizzazione. L'istmo è un fusibile, ma la frattura da fatica è particolare con predisposizione ereditaria, assenza di dolore nella maggior parte dei casi, assenza di callo periostale e consolidamento spontaneo. Si possono descrivere due forme: Osso sacro verticale e orizzontale.
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Biomeccanicamente, la componente di scivolamento aumenta con l'angolazione della pendenza sacrale. L'elasticità dei legamenti e l'attività sportiva in iperestensione favoriscono lo scivolamento progressivo durante la crescita.
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La spondilolistesi non si verifica alla nascita, ma fattori di fragilità ossea, di solito forme minori di spina bifida, favoriscono lo scivolamento.
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Fattori micro-traumatici come l'iperestensione e lo stress ripetitivo sono responsabili della frattura in un gran numero di casi e probabilmente più degli elementi morfostatici.
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Radiologicamente, l'immagine di ¾ permette una migliore visualizzazione della pars interarticularis quando la lisi è del tipo a fessura poco visibile.
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La progressiva evoluzione durante la pubertà è classica, nonostante la cessazione dell'attività sportiva come in questo bambino, vista alla fine del periodo di Risser con una significativa e dolorosa instabilità.
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La spondilolistesi degenerativa negli adulti è spesso associata ad un allineamento sagittale compromesso (compensazione): 1. proiezione anteriore del filo a piombo C7. 2. perdita della lordosi lombare. 3. retroversione pelvica. I reclami riguardano i seguenti tipi di dolore: dolore lombare e agli arti inferiori con possibilità di claudicazione neurogenica e difficoltà a stare in piedi o a camminare per periodi di tempo prolungati.
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I meccanismi sono la degenerazione delle sfaccettature e/o dei dischi. (Jentzsch 2013). La progressione è meno probabile quando il disco perde più dell'80% della sua dimensione o quando sono presenti osteofiti. La progressione dei sintomi non è correlata con la progressione dello slittamento.
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La stabilizzazione avviene spesso spontaneamente come in questo caso con una buona congruenza della placca e la formazione di una console lombo-sacrale anteriore. Un video con animazione permetterà una migliore comprensione di entrambi i tipi di spondilolistesi nei bambini e di spondilolistesi degenerativa negli adulti.
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Il problema non è la diagnosi, ma il trattamento. Spesso il medico sportivo si sbaglia, qualunque siano le sue indicazioni. Se prescrive la controindicazione sportiva, le conseguenze sono le seguenti: Debolezza muscolare, bassa massa ossea e, soprattutto, perdita di opportunità nello sport. Se prescrive la continuazione dell'attività sportiva, le conseguenze sono: rischio di scivolamento continuo e responsabilità in caso di evoluzione sfavorevole.
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Al fine di chiarire le indicazioni, l'esame clinico cerca di trovare un dolore preciso attraverso l'estensione della colonna lombare in scarico o carico.
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Ma il segno più preciso è il dolore da pressione di un legamento interspinoso in alto a sinistra, ma soprattutto un dolore da pressione di un processo trasversale con entrambe le mani appoggiate l'una sull'altra. Il test di instabilità sulla destra è meno specifico.
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Eccezionalmente, la valutazione clinica può rivelare un livello avanzato di slittamento come la spondiloptosi. C'è un'elevata rigidità nel piano sagittale, uno squilibrio frontale e sagittale con l'anca flessa per riequilibrare la colonna vertebrale. Durante l'adolescenza questo può essere rapido e ci sono spesso segni di sciatica.
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La valutazione radiologica è sempre necessaria per determinare la capacità o l'incapacità di praticare sport. Misureremo: 1, l'incidenza lombo-pelvica e l'angolo lombo-sacrale. 2, la verticalizzazione dell'osso sacro. 3. La deformità di L5 (vecchia o nuova). 3. La gradazione del scivolamento di Meyerding. 4. L'angolo di Cobb di una possibile scoliosi associata.
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La radiologia EOS misura automaticamente la maggior parte dei parametri lombo-pelvici, che sono essenziali per la spondilolistesi. Va ricordato che a dosi molto basse, l'irradiazione è 25 volte inferiore a quella convenzionale.
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La vista dall'alto, o da Vinci, permette di apprezzare meglio gli squilibri.
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I parametri lombo-pelvici e, in particolare, l'incidenza lombo-pelvica sono stati descritti dalla signora Duval Beaupère. Sono utili nei bambini e negli adulti. L'incidenza lombare-pelvica ha il vantaggio di essere un fattore costituzionale che non varia tra i 7 e i 45 anni di età. Tuttavia, può evolvere negli adulti con retroversione pelvica. L'incidenza lombo-sacrale è la somma degli angoli della base sacrale e della versione pelvica. C'è anche un'ottima correlazione con la lordosi lombare.
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L'incidenza lombo-pelvica è l'angolo tra la perpendicolare al centro del primo piano sacrale e la linea tra il centro del piano sacrale e il centro dell'asse femorale bi-coxo. L'angolazione media è di 53° (deviazione standard 10°).
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Il strapiombo lombo-pelvico è la distanza dal centro della testa del femore alla verticale verso il basso dal centro della piastra superiore S1. La distanza media è di 2,5 cm (deviazione standard 1 cm).
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Nell'antiversione pelvica, lo sbalzo diminuisce e si inverte, la base sacrale e la lordosi aumentano, l'IMPATTO rimane lo stesso.
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Nella retroversione pelvica, lo sbalzo aumenta. La base sacrale diminuisce. La lordosi diminuisce. L'IMPATTO rimane lo stesso.
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Questo paziente ha una morfostatica fisiologica ben equilibrata di 2,5 centimetri.
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L'angolo della base sacrale è l'angolo formato da una tangente al piano superiore di S1 con l'orizzontale. Abbiamo visto che la componente di planata aumenta con questo angolo.
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Diversi morfotipi sono classici. Ad esempio, la cifosi toracolombare associata a bassa incidenza.
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Un difetto lombo-sacrale modificherà l'intera morfostatica nel piano sagittale. Spondilolisi ad alta incidenza. In questo caso, l'ipercitosi è associata.
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Nonostante un'elevata incidenza lombare-pelvica, questo paziente adulto ha uno slittamento minimo, ma vi è una significativa osteoartrite delle sfaccettature posteriori delle articolazioni.
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Questo paziente presenta un'insorgenza di spondiloptosi con verticalizzazione dell'osso sacro e un forte aumento dello sbalzo. La prognosi è sfavorevole e la chirurgia dovrebbe essere discussa.
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A causa della deformazione del corpo vertebrale di L5, è stato descritto un altro angolo specifico della spondilolistesi: l'angolo lombo-sacrale. Corrisponde alla cifosi lombo-sacrale. È l'angolo tra una tangente alla parete posteriore di S1 e una tangente all'altopiano superiore di L5. L'angolazione media è di 135° (deviazione standard 10°).
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Questo angolo integra la deformazione del corpo vertebrale di L5 e la verticalizzazione dell'osso sacro. Corrisponde in qualche modo alla pendenza di un tetto. Se l'angolo diminuisce, la pendenza del tetto aumenta. Sotto i 110° è necessario un corsetto nel bambino. Sotto i 90°, è una questione di chirurgia.
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In questa bambina di 9 anni con spondilolisi L5, l'angolo lombosacrale è di 110°. La prognosi evolutiva è importante, e un corsetto viene discusso in base all'attività sportiva.
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Roussouly ha descritto l'adattamento della colonna vertebrale a diverse incidenze. I tipi 4 e 5 sono a rischio di spondilolistesi.
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La verticalizzazione dell'osso sacro è un parametro importante, soprattutto perché un tutore mal progettato può accentuare la verticalizzazione. Le caratteristiche dell'osso sacro verticale sono le seguenti: Angolo lombo-sacrale > 90°. Nessuna cifosi lombo-sacrale. Inversione del cantilever, coppia bilanciato lombo-sacrale. Bacino anteriore invertito. Le caratteristiche dell'osso sacro orizzontale sono le seguenti: Angolo lombosacrale <90°. La cifosi lombo-sacrale. Coppia lombosacrale squilibrata. Bacino retroverso. La verticalizzazione dell'osso sacro è un'evoluzione sfavorevole della spondilolistesi.
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In questo paziente neurologico, evoluzione favorevole con osso sacro orizzontale, nonostante la lordosi totale del tronco.
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A sinistra, lo scivolamento è al terzo stadio, ma soprattutto l'osso sacro è verticalizzato e il rischio di evoluzione verso la spondiloptosi è maggiore.
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In questa paziente la spondiloptosi è tipica con osso sacro verticale, retroversione pelvica e iperlordosi compensatoria totale.
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La ricostruzione 3D mostra lo stiramento della colonna L5 che può essere tollerato per molti anni se l'evoluzione è lenta.
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L'età della spondilolistesi e la valutazione della qualità del disco L5 - S1 sono criteri che guidano verso un trattamento ortopedico conservativo. Qui, una leggera deformazione del corpo vertebrale L5 corrispondente alla lisi recente può essere una conseguenza della discopatia. Il pizzicore e la forte apertura del disco L5-S1 confermano la dolorosa instabilità.
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La cuneiformità di L5 riflette l'età del lapsus. La congruenza delle piastre e la piccola apertura del disco L5-S1 riflettono il buon adattamento del disco.
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Meyerding nel 1932 descriveva la spondilolistesi in quattro gradi a seconda del grado di scorrimento in avanti della vertebra. Grado I - 25%. Grado II - 50%. Grado III - 75% e, grado IV - più del 75%. Lo slittamento totale in avanti del corpo vertebrale è noto come spondiloptosi.
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Oltre ad allungare l'arco posteriore, lo scivolamento in avanti provoca un iper-stress delle fibre dell'annulus L5-S1, che porta rapidamente alla degenerazione del disco intervertebrale L5-S1.
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Quando lo slittamento diventa più pronunciato, l'instabilità anteriore L5-S1 è maggiore con formazione di edema locale.
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I numerosi elementi nervosi prossimali possono essere sollecitati sia dall'edema che dalla compressione meccanica diretta che può quindi giustificare una stabilizzazione chirurgica.
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Nel 20% dei casi, la scoliosi lombare è associata alla spondilolistesi. Il decorso radiologico è stato ben descritto da Maldague con un iniziale spostamento unilaterale a sinistra, compensato da un atteggiamento scoliotico lombare sinistro che diventa gradualmente più strutturato. Poi bilateralizzazione della lisi sul lato della concavità.
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In questa bambina c'è una proiezione in avanti del tronco, probabilmente a causa di un atteggiamento antalgico.
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Si possono eseguire molti altri esami di imaging. Sono utilizzati in casi particolari e non devono essere eseguiti di routine. Sono : radiografia dinamica, TAC, ricostruzione 3D, risonanza magnetica, scintigrafia.
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La radiografia di ¾ permette una migliore visualizzazione della pars interarticularis quando la lisi è del tipo a fessura non molto visibile.
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In casi dubbi o dopo un trauma, la scintigrafia mostra un'iper fissazione, qui a livello dell'istmo L4. Una scintigrafia positiva giustifica un trattamento ortopedico conservativo.
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Qui, la tecnica del tecnezio-99m mostra la lisi bilaterale. Technetium-99m - rimane per 6 ore, dando il tempo a un ospedale di isolarlo, iniettarlo in un paziente come marcatore radioattivo per procedere, ad esempio, con una scansione ossea. Emette un fotone gamma senza radiazioni beta associate.
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Può essere utilizzata anche la tomografia ad emissione di positroni (PET) con fluoruro di sodio 18.
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Qui, prove di spondilolisi isolata. Questi esami sono eccezionali, ma possono essere utili per gli atleti di alto livello.
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L'instabilità dolorosa è rara e può essere dimostrata da radiografie di profilo dinamico. Il lassismo dei giunti a sfaccettatura può alterare il campo di movimento. Qui, c'è poco campo di movimento e un passaggio graduale dall'apertura anteriore a quella posteriore.
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Stesso paziente con piani di scansione orizzontali a diversi livelli che mostrano l'elevato sforzo di ricostruzione. 1. frattura da stress dell'istmo. 2. frattura guarita. 3. Frattura acuta dell'istmo.
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La risonanza magnetica mostra principalmente l'idratazione dei dischi intervertebrali, la comparsa di lisi sul piano trasversale ed eventualmente la qualità della muscolatura paravertebrale.
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La ricostruzione 3D mediante scansione TC è molto radiosa. Può essere utile evidenziare una malformazione congenita associata.
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Nei casi di spondiloptosi, l'allungamento della radice L5 che emerge a livello L5-S1 è evidente e la TAC può mostrare una compressione ossea.
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D'altra parte, la risonanza magnetica non è radiante ed evidenzia l'idratazione del disco. È l'indicazione complementare di scelta per la spondilolistesi.
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Qui la discopatia L5-S1 è maggiore con segno Modic con edema su entrambe le piatti di L5 e S1 .
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Il trattamento ortopedico conservativo sarà adattato. Si distingue tra: 1. adattamento della posizione seduta. 2. fisioterapia con rinforzo addominale e rilassamento sub-pelvico. 2. In fase acuta: Gesso (di hemi-bermuda) con possibilità di consolidamento. 3. In fase cronica: Gesso (clessidra e lordosi lombo-sacrale di tre settimane) per il ripristino della tensegrità. Poi stecca di polietilene monovalva indossata di notte e 2 ore dopo lo sforzo.
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Nella fase acuta, la fisioterapia viene eseguita solo in posizione supina. L'obiettivo è il graduale recupero della mobilità lombo-sacrale. I movimenti sono principalmente sul piano sagittale. Lo stiramento statico a sinistra si ottiene nelle catene posteriori per iperflessione delle cosce e delle ginocchia. I movimenti dinamici sono limitati all'inclinazione pelvica con lordosi alternata e delordosi lombare.
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La postura più analgesica possibile sarà adattata con l'aiuto di un cuscino lombare. Gradualmente, le catene muscolari si mobiliteranno in modo concentrico dalla periferia alla giunzione lombo-sacrale e sempre sul piano sagittale. Utilizzeremo: 1. gli arti superiori in linea di principio indolori 2. gli arti inferiori rispettando la regola dell'indolenza. La progressione è la seguente: 1. allungamento delle catene posteriori. 2. Mobilitazione degli arti superiori. 3. Mobilitazione degli arti inferiori. 4. Inizio della dissociazione delle cinture.
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Al termine della fase acuta, gli esercizi saranno eseguiti in catena cinetica chiusa, ma con uno stress complessivo sulla catena posteriore e anteriore. La rettilineità della colonna lombare sarà mantenuta per limitare lo stress sul disco intervertebrale. Nella postura quadrupede, le catene oblique saranno azionate dall'estensione simultanea di un arto superiore e dell'arto inferiore controlaterale.
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Nella fase cronica, la muscolatura addominale, lombare e pelvica sarà allenata con esercizi di guaina.
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Per quanto possibile, l'immobilizzazione mediante gesso in fase acuta facilita la fisioterapia e soprattutto permette al paziente di rimanere attivo. Secondo i principi del metodo di Lione, l'obiettivo è quello di regolare la tensione muscolare nella zona lombo-pelvica (tensegrità). In caso di un forte atteggiamento analgesico, il gesso può essere rifatto. Attualmente, il cerotto digitale permette di correggere direttamente la postura analgesica sul computer.
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Il corsetto utilizzato è un polietilene monovalva, con un'apertura anteriore, come si vede in questi gemelli. I due obiettivi principali sono: 1. Alleggerimento delle sollecitazioni meccaniche per effetto clessidra. 2. il mantenimento della lordosi lombo-sacrale per evitare la verticalizzazione dell'osso sacro. Attualmente, il corsetto è realizzato fin dall'inizio del trattamento mediante stampaggio digitale. Il trattamento è identico. 3 settimane di tempo totale, poi di notte e sistematicamente per 2 ore dopo lo sport.
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La difficoltà è localizzare la lordosi a livello lombo-sacrale. L'iperlordosi lombare è generalmente osservata con la spondilolistesi. Il tutore non dovrebbe accentuarlo. Pertanto, la lordosi lombare sarà corretta nella parte superiore della lordosi lombare con un movimento di estensione lungo l'asse verticale a livello delle false costole. La lordosi lombo-sacrale e l'estensione lungo l'asse verticale saranno eseguite contemporaneamente mantenendo l'equilibrio della colonna vertebrale sia sul piano frontale che sagittale.
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Il corsetto non deve facilitare la verticalizzazione dell'osso sacro con una linea di taglio posteriore bassa. In questo caso, l'angolo lombo-sacrale diminuisce e vi è un rischio evolutivo verso la spondiloptosi. Non appena l'angolo lombo-sacrale è inferiore a 110°, la priorità è data alla lordosi lombo-sacrale.
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Il rischio neurologico rimane moderato nella spondilolistesi del bambino. Solo la spondilolistesi che scivola rapidamente è accompagnata da sciatica. Al contrario, la spondilolistesi degenerativa negli adulti è dolorosa. 3 meccanismi possono irritare i nervi: 1. infiammazione locale; 2. compressione meccanica diretta da parte di un osteofita per esempio. 3. stenosi artrosica con claudicazione intermittente.
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È in questi casi che l'intervento chirurgico sarà preso in considerazione. Per i bambini, l'avvitamento di tipo epifisiolisi non si è dimostrato efficace. Le artrodesi posteriori, anteriori o miste sono riservate allo scivolamento rapido con sciatico (cifosi lombo-sacrale) e al fallimento del trattamento ortopedico conservativo. Le riduzioni sono limitate, perché se il nervo può allungarsi lentamente, non è elastico e non riacquista la sua lunghezza iniziale.
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Un modo per evitare il cambiamento di lunghezza del nervo è quello di mantenere l'altezza tra i due corpi vertebrali da una gabbia anteriore.
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La condizione clinica è essenziale nell'indicazione. Alcune spondiloptosi possono essere indolori, con un impatto funzionale limitato e stabile. In questo caso, non c'è nessuna emergenza chirurgica.
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La vertebrectomia L5 con doppia artrodesi anteriore e posteriore può essere una soluzione elegante a livello ortopedico e neurochirurgico. Tuttavia, rimane controversa.
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Le indicazioni per il trattamento ortopedico non chirurgico durante il periodo di crescita sono principalmente cliniche, con dolore da stress che riflette l'instabilità. L'importanza dello slittamento radiologico, un'alta incidenza lombo-pelvica o una cifosi lombo-sacrale inferiore a 110° sono le indicazioni più frequenti, tenendo presente che per 3 pazienti su 4 sarà sufficiente l'osservazione e la fisioterapia iniziale.
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Si dovrebbe discutere del desiderio di perseguire un'attività sportiva senza dolore e sicura.
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La maggior parte degli sportivi preferisce la pratica dello sport sotto la protezione del corsetto.
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Tuttavia, è necessario tenere conto del tipo di sport praticato ed evitare qualsiasi shock in iperestensione.
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È soprattutto in questi sport che si trova la maggiore frequenza di spondilolisi. Va notato che la frequenza della spondilolisi durante l'equitazione e il ciclismo è inferiore a quella della popolazione generale.
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Nella nostra esperienza, abbiamo trattato tante ragazze quante sono i ragazzi.
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Le circostanze in cui si scopre la spondilolisi variano notevolmente. Il dolore in estensione è il più caratteristico. Va notato che la spondilolisi lombare non si verifica mai alla nascita, quindi non è una malformazione congenita.
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Tuttavia, la maggior parte dei pazienti trattati non pratica sport.
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La maggior parte dei pazienti soffre di dolore da sforzo.
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Non c'è rigidità sub-pelvica all'esame clinico. Si può quindi concludere che la rigidità sottopelvica non predispone alla spondilolisi.
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Come per tutte le deviazioni vertebrali, la maggior parte dei pazienti viene trattata tra gli 11 e i 14 anni. Poiché la crescita è dal basso verso l'alto, è all'inizio della crescita puberale che le sollecitazioni biomeccaniche sono maggiori è quindi necessario fare attenzione nella pratica sportiva in questo periodo.
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La stragrande maggioranza dei pazienti ha un'angolazione fisiologica di base della base sacrale. Il fattore dinamico microtraumatico è probabilmente più importante del fattore morfostatico.
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Questa paziente iperlordotica è stato trattata all'età di 16 anni a causa di una dolorosa instabilità.
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La situazione radiologica è rimasta stabile tra gli 11 e i 16 anni di età, nonostante un'elevata incidenza lombo-pelvica che spiega il dolore attuale.
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Il corsetto è stato eseguito nella lordosi lombo-sacrale e nella correzione della lordosi lombare superiore. Il corsetto viene indossato 24 ore al giorno per 3 settimane, poi 4 ore al giorno, soprattutto dopo l'attività sportiva per almeno 6 mesi.
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In caso di elevata incidenza lombare-pelvica, è possibile modificare la posizione seduta inclinando il sedile all'indietro o utilizzando un cuscino triangolare per ridurre lo stress meccanico.
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I risultati sul dolore sono generalmente molto rapidi.
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L'attività sportiva è continuata e addirittura aumentata nella maggior parte dei casi, rispetto alla situazione iniziale.
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I parametri morfostatici sono leggermente migliorati durante il trattamento.
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Il consolidamento è possibile, soprattutto nei casi di spondilolisi acuta con trattamento precoce. Se i pazienti vengono visitati in seguito, il consolidamento avviene nel 10% dei casi.
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Di seguito è riportato un esempio di consolidamento con allungamento dell'istmo.
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Le pubblicazioni mostrano risultati più o meno identici alla nostra esperienza nell'alleviamento del dolore e il ritorno allo sport entro 2 mesi.
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In conclusione, il trattamento ortopedico non chirurgico è una soluzione eccellente per l’instabilità lombo-sacrale transitoria durante i periodi di crescita è gli atleti con una maggiore sicurezza ortopedica.
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Anche se la maggior parte della spondilolisi è stabile e merita solo di essere osservata, il trattamento ortopedico conservativo è ancora poco conosciuto e la maggior parte dei medici sconsiglia ancora di continuare l'attività sportiva e costringe il bambino a rimanere sedentario. In caso di instabilità, la soluzione chirurgica dovrebbe essere presa in considerazione solo se il trattamento conservativo fallisce.
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